En un paciente intoxicado ¿cuándo no realizar lavado gástrico y no utilizar carbón activado?

Juliana Quintero Aguirre

Especialista en Toxicología Clínica

Hospital Universitario San Vicente Fundación

Las intoxicaciones agudas representan una cifra significativa de ingresos por urgencias en todos los niveles de atención. La inmensa variedad de xenobióticos potencialmente causantes de daño, dan origen a un amplio espectro de manifestaciones clínicas que conllevan a complicaciones graves, secuelas y muertes.

Colombia es un país con una actividad agrícola significativa que obliga a la exposición permanente de algunos grupos poblacionales a una gran variedad de pesticidas con grados diferentes de toxicidad. Además, las falencias en las políticas de regulación y control de medicamentos, las altas tasas de consumo de sustancias psicoactivas y las dificultades para el acceso a políticas de promoción y prevención en salud pública incluyendo la esfera mental y ocupacional, generan un medio de alto riesgo para intoxicaciones por todas las causas.

Estas diferencias sociales, culturales, geográficas y económicas dan lugar a un comportamiento epidemiológico único, con unas necesidades particulares que no siempre pueden ser extrapoladas con la literatura publicada a nivel internacional.

El abordaje del paciente intoxicado puede llegar a ser un desafío, pues en muchas ocasiones, factores determinantes como la sustancia involucrada, la dosis, el tiempo de evolución y la presentación son desconocidos; los pacientes optan por realizar “medidas tradicionales” de tratamiento que derivan en mayores complicaciones y las barreras de acceso a medicamentos o a centros de mediana o alta complejidad generan retrasos y dificultades en la atención.

El lavado gástrico y la administración de carbón activado hacen parte de las técnicas de descontaminación gastrointestinal usadas con frecuencia en los servicios de urgencias, y en ciertas circunstancias son las únicas medidas terapéuticas disponibles para ofrecerle a un paciente en determinada situación, sin embargo, cada día existe mas controversia acerca de sus reales beneficios clínicos y su seguridad. (1)

Como en muchos campos de la toxicología clínica, es difícil realizar estudios rigurosos y menos aún controlados y aleatorizados por lo que la evidencia disponible es escasa, especialmente para algunos xenobióticos en particular.  Los profesionales de la salud deben tomar decisiones basados en la sospecha clínica y enfoques teóricos de acuerdo con las características específicas de cada medicamento o tóxico sospechado o conocido como causante del cuadro clínico. (1)

Elegir que paciente es candidato a medidas de descontaminación inicial debe ser un proceso rápido pero minucioso que tome en cuenta el tipo de toxicidad, el tiempo de evolución, las características propias del paciente, las manifestaciones clínicas y el riesgo potencial de complicaciones o muerte dadas por el xenobiótico ingerido y/o por la técnica a realizar.

En este capítulo se revisarán las situaciones en las que el uso de lavado gástrico y de carbón activado no está indicados.

LAVADO GÁSTRICO:

Es una técnica que ha sido usada desde hace mas de 200 años, pese a esto, recientemente las consideraciones sobre las complicaciones secundarias han obligado a reevaluar este procedimiento como medida inicial en los pacientes intoxicados (2)

En el 2004 un consenso de expertos concluyó que “el lavado gástrico no debe ser empleado de rutina en el tratamiento de los pacientes intoxicados” y que “los desenlaces de los estudios en pacientes con sobredosis se inclinan fuertemente hacia la carencia de beneficios clínicos” (2, 3, 4) Las guías disponibles establecen que “En ciertos casos, cuando el procedimiento es teóricamente efectivo, los riesgos sustanciales deben ser sopesados cuidadosamente contra la escasa evidencia de algún beneficio de este procedimiento” (4).

Se ha establecido por lo tanto, que el lavado gástrico no debe ser considerado a menos que se sospeche una intoxicación potencialmente mortal dentro de los primeros 60 minutos de la ingesta (1), y no se cuente con otras medidas mas efectivas.

El uso de la terapia combinada con carbón activado se ha descrito en múltiples ocasiones, pero se ha sugerido que este procedimiento no es mas efectivo que el carbón por si solo y por el contrario, puede empeorar el resultado clínico (1)

En algunos casos, la realización de esta técnica de descontaminación retrasa la administración del carbón activado o de antídotos específicos lo que ha promovido la idea de considerar eliminarlo como medida de descontaminación inicial. (1) En general, los datos de efectividad disponibles a partir de estudios clínicos son muy variados y no han demostrado superioridad con respecto a otras técnicas de descontaminación usadas en la actualidad. (5)

En la tabla 1 se resumen las situaciones en las que no está indicada la realización de lavado gástrico.

TABLA 1: Contraindicaciones del lavado gástrico

No indicado por incremento en el riesgo de complicaciones
– Pacientes con pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea que no han sido intubados.
– Ingesta de un xenobiótico con alto potencial de aspiración (ejemplo hidrocarburos)
– Ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas
– Ingesta de cuerpos extraños (ejemplo “correos humanos”)
– Pacientes con riesgo de hemorragia o perforación gastrointestinal
– Ingesta de un xenobiótico de un tamaño muy grande como para pasar por el lumen de la sonda (ejemplo medicamentos de liberación modificada)
– Pacientes con anormalidades craneofaciales
– Trauma encefalocraneano concomitante
– Si el paciente se reusa o se resiste (contraindicación relativa)
No indicado por limitaciones en la efectividad
– El xenobiótico tiene toxicidad limitada.
– El compuesto ingerido es potencialmente tóxico pero es poco probable que la dosis cause manifestaciones significativas
– El xenobiótico es bien adsorbido por el carbón activado y se espera que la dosis no exceda su capacidad adsortiva.
– Emesis espontánea significativa.
– Tiempo prolongado post ingesta y síntomas mínimos de toxicidad.
– El xenobiótico tiene un antídoto altamente efectivo disponible.

 

Dentro de las complicaciones secundarias al lavado gástrico se han descrito neumonía (2,5) laringoespasmo, arritmias y eventos cardiacos mayores (2, 5, 6), perforación en esófago y estómago, broncoaspiración y neumonía por aspiración. (2, 5)

Estudios realizados en pacientes intoxicados por pesticidas encontraron una incidencia de neumonía por aspiración hasta en el 13.2%, desaturación en el 13%, laringoespasmo y alteraciones hidroelectrolíticas en un 2.2% cada una (5, 7), hemorragias conjuntivales (2) entre otras complicaciones.

La neumonía por aspiración se ha reportado incluso en situaciones de bajo riesgo como pacientes despiertos, aquellos con vía aérea asegurada y con ingestión de sustancias diferentes a hidrocarburos. (1)

Es importante tener en cuenta que existen múltiples limitaciones metodológicas que dificultan la interpretación de estos estudios, además, la gran diversidad de xenobióticos potencialmente  causantes de intoxicación hace que sea imposible generalizar los resultados para todas las situaciones clínicas y que cada caso deba ser evaluado de forma particular.

La frecuencia de realización de esta técnica se correlaciona con el tipo de xenobiótico ingerido, y es especialmente alta en regiones donde los pesticidas como los organosfosforados son mas comunes (1), en este sentido existen publicaciones que recomiendan su uso en áreas rurales ante un cuadro de intoxicación grave por pesticidas o por plantas. No obstante, la evidencia disponible se limita a pequeños estudios observacionales que han generado resultados no concluyentes y muestran fallas en las condiciones de seguridad de realización de dicha técnica. (6)

Con la escasa información disponible se hace necesario considerar muy cuidadosamente si el beneficio del lavado gástrico en la intoxicación por organofosforados supera los riesgos especialmente si se tiene en cuenta que el deterioro neurológico y la emesis espontánea son manifestaciones clínicas frecuentes en estos pacientes.

CARBÓN ACTIVADO:

El carbón para uso medicinal es fabricado por medio de la descomposición pirolítica de compuestos basados en carbono, luego de su “activación” con gases a altas temperaturas se remueven las sustancias previamente adsorbidas con lo que se obtiene un producto poroso con un área de superficie que varía entre 3500 m2 hasta 175000 m2 por unidad de medida de 50 g. (8)

El carbón activado adsorbe xenobióticos presentes en el tracto gastrointestinal a través de la unión entre hidrogeniones, fuerzas iónicas y fuerzas de van der Waals. (1,8)

Solo adsorbe aquellas sustancias que están en fase líquida,  pueden ser las que aún no han pasado por el proceso de absorción o por medio de circulación enterohepática, enteroentérica o a través de secreción activa o difusión pasiva. (1,9)

Una vez se forma un complejo carbón/xenobiótico, este no se absorbe a través de tracto gastrointestinal. (9)

Se ha demostrado en voluntarios sanos luego de la ingesta de xenobióticos con posterior toma de carbón activado a los 5 minutos, una reducción de la absorción en un 74%. Entre los estudios en los que se administró una dosis de al menos 50 g, el promedio de reducción fue 47.3% a los 30 minutos, 40.1% a los 60 minutos y 16.5% a los 120 minutos. (10)

Los estudios aleatorizados en pacientes intoxicados demostraron que el uso de esta técnica de descontaminación no representa diferencias en cuanto a estancia hospitalaria ni en mortalidad (3, 11), sin embargo, poseen grandes limitaciones metodológicas.

No existen estudios aleatorizados que evaluen la eficacia del uso del carbón activado dentro de la primera hora de una intoxicación potencialmente mortal.

Por consenso, se ha definido que el carbón activado no debe ser administrado de rutina en el manejo de todos los pacientes intoxicados (1)

Su uso se debe considerar en casos en los que se anticipa toxicidad grave en pacientes sin deterioro del estado neurológico, que cooperan con el procedimiento y cuando los reflejos de la vía aérea estan conservados o se logró proteger por medio de intubación orotraqueal. (1,9)

Las recomendaciones apuntan a que debe ser empleado dentro de la primera hora de la ingesta del xenobiótico, aunque su sustento es teórico.

En los casos en los que la sustancia involucrada sea un medicamento de liberación modificada podría ser útil luego de la primera hora (9)

La dosis óptima se desconoce y probablemente varía en función de la cantidad ingerida del xenobiótico. En términos generales se recomienda la dosis de 1 g/kg o en un esquema basado en peso así:

  • Niños menores de 1 año: 10 -25 g
  • Niños entre 2 – 12 años: 25 – 50 g
  • Niños mayores de 12 años y adultos :25 – 100 g

 

Las dosis repetidas de carbón activado están indicadas en casos de intoxicaciones graves por carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina, teofilina, entre otros. (9)

En la tabla 2 se resumen las situaciones en las que no está indicado el uso de carbón activado.

TABLA 2: Contraindicaciones para el uso de carbón activado

Debido al riesgo de complicaciones secundarias (contraindicación absoluta)
– Pacientes con alteración del estado de conciencia que no conservan reflejos protectores de la vía aérea o aquellos en los que no se logra asegurar por medio de intubación orotraqueal
– Intoxicación por hidrocarburos con alto potencial de aspiración
– Riesgo de perforación gastrointestinal o hemorragia por comorbilidades médicas, cirugía reciente o ingesta de cáusticos.
– Presencia de obstrucción intestinal
Debido a que la sustancia involucrada no se une al carbón activado (contraindicación relativa)
– Metales como hierro y litio
– Electrolitos como magnesio, potasio o sodio
Debido a poca efectividad por radio carbón/tóxico desfavorable (contraindicación relativa)
– Alcoholes tóxicos
– Cianuro
Debido a interferencia con estudios diagnósticos (contraindicación relativa)
– Pacientes que serán llevados a endoscopia por limitaciones en el campo de visualización

De forma similar al lavado gástrico, con el carbón activado no existe suficiente evidencia clínica que avale el su uso en pacientes intoxicados con pesticidas especialmente del tipo organofosforados, los estudios clínicos publicados al respecto no son concluyentes debido a su pequeña muestra poblacional. (12)

La neumonía por aspiración puede aparecer en pacientes con o sin alteración del estado de conciencia yla aspiración de carbón activado puede llevar a compromiso respiratorio grave o a la muerte (9)

El riesgo de emesis aumenta cuando el carbón se administra de forma rápida o  se añaden sustancias para facilitar la ingestión como el caso de la mezcla con sorbitol.

CONCLUSIÓN

Las intoxicaciones continúan siendo un motivo frecuente de hospitalización, discapacidad y muerte en nuestro medio. Las características geográficas suponen una dificultad para el desplazamiento oportuno de los pacientes intoxicados así como limitaciones en la disponibilidad de los antídotos específicos existentes y retrasos en el acceso a otras opciones de tratamiento por lo que las medidas iniciales de descontaminación continúan siendo procedimientos usados con una frecuencia significativa.

La evidencia clínica es muy escasa cuando se trata de recomendar el uso de carbón activado y especialmente de lavado gástrico por lo tanto la elección de estas medidas como opción terapéutica inicial debe ser elegida de forma individual y minuciosa para cada caso en particular cuando está indicado, realizada por personal entrenado asegurando una vigilancia constante del paciente y teniendo en cuenta los riesgos y complicaciones inherentes a cada una de las técnicas y las capacidades tanto humanas como locativas para atender las complicaciones en caso de que se llegaran a presentar.

De ser posible se debe contar con la asesoría o la presencia de toxicólogos clínicos o personal calificado en este tipo de procedimientos.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Lotte C G. Hoegberg and Anne-Bolette Gude. Techniques used to prevent gastrointestinal absorption. En: Lewis S Nelson et al. Goldfranks Toxicolofic Emergencies. New York: Mc Graw Hill; 2015. p. 201-218.
  2. E. Benson, K Hoppu, W. G. Troutman, R Bedry, A Erdman, J Hojer, B Megarbane, R Thanacoody, E. M. Caravati. Position paper update: gastric lavage for gastrointestinal decontamination. Clinical Toxicology. 2013; 51: 140-146.
  3. Eddleston M, Juszczak E, Buckley NA, Senarathna L, Mohamed F, Dissanayake W, Hittarage A, Azher S, Jeganathan K, Jayamanne S, Sheriff MR, Warrell DA; Ox-Col Poisoning Study collaborators. Multiple-dose activated charcoal in acute self-poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2008; 371: 579–87.
  4. Vale JA, Kulig K, American Academy of Clinical Toxicology., European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists.J Toxicol Clin Toxicol. 2004; 42(7):933-43.
  5. Timothy E Alberston, Kelly P Owen, Mark E Sutter, Andrew L Chan. Gastrointestinal decontamination in the acutely poisoned patient. International Journal of Emergency Medicine. 2011: 4(65)
  6. Eddleston M, Haggalla S, Reginald K, Sudarshan K, Senthilkumaran M, Karalliedde L, Ariaratnam A, Sheriff MH, Warrell DA, Buckley NA: The hazards of gastric lavage for intentional self-poisoning in a resource poor location. Clin Toxicol (Phila) 2007, 45:136-143.
  7. Bhardwaj UB, Subramaniyan A, Bhalla A, Sharma N, Singh S: Safety of gastric lavage using nasogastric ryle’s tube inpesticide poisoning. Health (London) 2011, 3:401-405.
  8. David N. Juurlink. Activated charcoal for acute overdose: a reappraisal. British Journal of Clinical Pharmacology. 2015; 81(3): 482-487.
  9. Silberman J, Taylor A. Activated Charcoal. [Updated 2018 Nov 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482294/
  10. Chyka PA, Seger D, Krenzelok EP, Vale JA. Position paper: Single-dose activated charcoal. Clin Toxicol 2005; 43: 61–87.
  11. Cooper GM, Le Couteur DG, Richardson D, Buckley NA. A randomized clinical trial of activated charcoal for the routine management of oral drug overdose. QJM 2005; 98: 655–60.
  12. Jeongmi Monn, Byeongjo Chun, Kyounghwan Song, An exploratory study; the therapeutic effects of premixed activated charcoal–sorbitol administration in patients poisoned with organophosphate pesticide. Clinical Toxicology. 2015; 53: 119-126

 

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